Артериальная гипертония АГ определяется как резистентная рефрактерная, если на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов различных классов один из которых диуретик в дозах, близких к максимальным, не удается достичь целевого артериального давления АД 140/90 мм рт. ст. рт. ст. ст. у большинства пациентов с АГ или 130/80 мм.

у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью. По результатам исследования ALLHAT, было выявлено, что около 47% пациентов остались резистентными к антигипертензивной терапии спустя год после рандомизации, несмотря на жесткую схему титрации и комбинации препаратов, предусмотренную в данном исследовании. Сходные результаты 43% резистентных пациентов были получены в Syst-Eur Study. По данным Yakovlevitch and Black, субоптимальный режим приема препаратов является наиболее частой причиной резистентности 43%, следующая по частоте причина — толерантность к лекарственным препаратам 22%, далее — вторичная АГ 11%, низкая комплаентность 10%. Рефрактерная АГ РАГ может быть разделена на две большие категории истинная РАГ и псевдорезистентная АГ.

Основным правилам измерения АД, а также техническим факторам, влияющим на уровень АД, посвящено большое количество публикаций в медицинской печати и методических рекомендаций.Клиницисты часто недооценивают значение этого состояния и не включают в традиционную схему сбора анамнеза вопросы, касающиеся храпа пациента, наличия остановок дыхания во сне. Однако врачи общей практики зачастую пренебрегают существующими правилами измерения АД, что влечет за собой целый ряд ошибок использование маленькой манжетки; измерение АД без предварительного отдыха; быстрое выпускание воздуха из манжетки измерение АД на одной руке; аускультация до пальпаторного измерения АД. Псевдогипертония диагностируется достаточно редко в том случае, когда АД, измеренное по методу Короткова, не соответствует истинному внутриартериальному уровню АД. Этот феномен, связанный с выраженным атеросклерозом и кальцификацией плечевой и лучевой артерий, наблюдается у пожилых пациентов.Необходимо помнить, что причиной резистентности АГ может быть сочетание нескольких экзогенных факторов и также вторичных форм АГ.

Утолщение и уплотнение стенки артерий с возрастом приводит к тому, что для достижения компрессии ригидной артерии требуется более высокое давление выше истинного в манжетке, что приводит к завышению цифр АД. Наличие у пациента псевдогипертонии можно заподозрить при наличии следующих признаков отсутствие поражений органов-мишеней; кальцификация плечевой и других артерий по данным исследований рентген, УЗИ; АД в плечевой артерии выше, чем на ногах что лишний раз иллюстрирует необходимость полного пропедевтического осмотра пациента; симптомы гипотензии на фоне антигипертензивной терапии при отсутствии выраженного снижения АГ обычно трактуется у пожилых пациентов как усугубление неврологической симптоматики дисциркуляторной энцефалопатии в вертебро-базиллярном бассейне; тяжелая систолическая АГ. Существование псевдогипертонии может быть верифицировано при наличии симптома Ослера — пальпация плечевой артерии даже когда внутриманжеточное давление превышает систолическое АД.Пациенты в этом случае самостоятельно отменяют гипотензивные препараты или начинают принимать их хаотично, что значительно затрудняет ведение этих пациентов, снижает комплаентность.

Комплаентность приверженность пациентов к терапии определяется как способность пациента точно следовать клиническим назначениям по приему лекарственных препаратов и модификации образа жизни. Прием лекарственных препаратов в соответствии с врачебными назначениями как минимум в 80% является наиболее общей характеристикой медикаментозной комплаентности. Низкая комплаентность встречается у более чем 50% пациентов, в том числе включенных в клинические исследования.В норме инсулин обладает сосудистыми протективными эффектами и вызывает инсулинобусловленную вазодилатацию.

Примечателен факт уменьшения количества пациентов с низкой приверженностью к терапии до 10% среди больных, наблюдающихся у специалистов по лечению АГ США, что демонстрирует значение квалификации специалиста и дефицита временного фактора в общении с пациентом, который присутствует у врачей общей практики. Тщательный расспрос остается одним из наиболее оптимальных методов определения нарушений приверженности пациента к лечению.Неудачи в лечении АГ при метаболическом синдроме обусловлены, как правило, фокусировкой терапевтической тактики только на АГ. Врач должен устанавливать реалистичные краткосрочные цели для всех специфических компонентов лечения контроль веса, снижение употребления соли, физическая активность, снижение употребления алкоголя и, по возможности, одно- либо двукратный режим дозирования препаратов и максимально индивидуализировать свои рекомендации, исходя из конкретной клинической ситуации, социальных и семейных особенностей пациента. Подобные ошибки представляют собой частую причину развития псевдорезистентной АГ. Несмотря на огромное количество клинических исследований, постоянную публикацию исследовательских и методических материалов в медицинской печати, широкое обсуждение правил назначения и комбинации препаратов среди врачей общей практики и кардиологов, ошибки в дозировании и комбинировании антигипертензивных препаратов встречаются достаточно часто. Современная тактика медикаментозной гипотензивной терапии предусматривает возможность выбора между монотерапией и комбинированной терапией. Для получения целевых показателей АД у большинства пациентов, особенно с I–III степенью повышения АД, требуется назначение комбинированной терапии.Селективные препараты-ингибиторы циклооксигеназы-2 целекоксиб, рофекоксиб не приводят к повышению АД и не оказывают дозозависимых эффектов на АД. Среди преимуществ комбинированной антигипертензивной терапии можно выделить следующие использование препаратов с различными механизмами действия позволяет контролировать несколько патогенетических звеньев АГ; входящие в комбинацию препараты используются в более низких дозах, что снижает вероятность развития побочных эффектов; при назначении фиксированных комбинаций два препарата в одной таблетке улучшается приверженность к терапии. Эффективными и хорошо переносимыми считаются следующие лекарственные комбинации диуретики и β-блокаторы атенолол, бисопролол; диуретики и ингибиторы АПФ каптоприл, лизиноприл, эналаприл или антагонисты рецепторов к ангиотензину II валсартан, лозартан; антагонисты кальция дигидропиридины амлодипин, нифедипин и β-блокаторы; антагонисты кальция и ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II; антагонисты кальция и диуретики; α-блокаторы доксазозин, теразозин и β-блокаторы. Могут использоваться и другие комбинации с препаратами центрального действия α2-агонисты, агонисты имидазолиновых I2-рецепторов, а также трех- и более компонентная схема.

Рекомендуется использование длительно действующих препаратов, обеспечивающих эффект в течение 24 ч и требующих однократного приема в течение суток, что значительно улучшает приверженность к терапии. Под неадекватным режимом использования препаратов подразумевается назначение гипотензивных препаратов в низких дозах, использование патогенетически неграмотных комбинаций препараты одного класса, например верапамил и дигидропиридин, или препараты со сходным механизмом действия — ингибитор АПФ и антагонист рецепторов к ангиотензину II — или сходными побочными эффектами. Алгоритм оптимизации антигипертензивной терапии приведен на рисунке 1.