Лила А. Лила А. Лила А. Лила А. М. Е. Е. Г. М. М. П. А. В. И. В. Б. Заболевания суставов представляют собой важную общетерапевтическую проблему, что связано с широкой распространенностью этой патологии, поражением людей различных возрастных групп, прогрессирующим характером течения и склонностью к хронизации. В настоящие время согласно статистическим данным патология суставов, сухожильно–связочного аппарата и позвоночника по частоте не уступает социально–значимым кардиологическим заболеваниям – гипертонической болезни и ишемической болезни сердца 4,10. Все заболевания суставов, общим признаком которых является болевой синдром, можно подразделить на три большие группы – воспалительные поражения, дистрофически–дегенеративные и травматические табл. Как правило, они используются в качестве дополнительной терапии и уже после 1–2 инъекций позволяют существенно улучшить состояние больного. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что общее число инъекций в один сустав особенно у больных остеоартрозом не должно превышать 3–4 в течение одного года из–за опасности прогрессирования деструктивных изменений хряща и субхондральной кости.Применение местной терапии в составе комплекса лечебных мероприятий во многих случаях позволяет оптимизировать проводимое лечение, уменьшить вероятность развития побочных эффектов принимаемых препаратов и улучшить качество жизни пациентов.

В практической работе наиболее часто применяются пролонгированные ГК, в частности, водно–кристаллическая суспензия Дипроспана, содержащая два активных вещества 2 мг бетаметазона динатрия фосфата, который легко растворим в воде, быстро всасывается и оказывает немедленный терапевтический эффект пиковая концентрация достигается через несколько минут после введения препарата, а также 5 мг бетаметазона дипропионата, обеспечивающего длительное лечебное воздействие благодаря очень медленному всасыванию, постепенной метаболизации и длительному периоду выведения 4. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о хорошей эффективности ГК при локальном использовании, в частности, при энтезопатиях 11. Для локальной терапии остеоартроза в последние годы широко применяется препарат алфлутоп, представляющий собой очищенный, стандартизированный и стабилизированный экстракт из 4–х видов морских рыб 7. Он выпускается в виде стерильного раствора по 1 мл, в зависимости от локализации артрозного поражения возможна одна из двух схем введения алфлутопа 1 при полиостеоартрозе – внутримышечно по 1 мл, 20 инъекций на курс; 2 при поражении крупных суставов – 2 мл внутрисуставно 1 раз в 3 дня, всего 6 введений с последующим внутримышечным введением по 1 мл, 20 инъекций на курс. В 2001–2003 гг. Чичасова Н. Все больные были подразделены на 3 группы 1–я 55 пациентов получала НПВП, а также сочетанную терапию алфлутопом внутрисуставно + внутримышечно; 2–я 28 пациентов – НПВП и алфлутоп внутримышечно; 20 пациентов 3–й группы получали только НПВП и физиотерапевтические процедуры преимущественно лазеротерапию на область коленных суставов. Реактивный синовит коленных суставов был диагностирован у всех больных 1–й группы, у 18 больных 64,2% 2–й группы и 12 больных 60% 3–й группы. Результаты исследования свидетельствовали о положительной динамике суставного синдрома у всех обследованных, но клинический эффект был более выраженным у пациентов, которым проводилось сочетанное введение алфлутопа рис. Одним из методов локальной терапии остеоартроза гонартроза является внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты – т.н.Остенил представляет собой вязкий прозрачный гель с молекулярной массой 1,2 млн дальтон, выпускаемый в шприце, содержащем 2 мл препарата. вязкоупругих имплантантов для инъекций в полость сустава 5.

Механизм их действия связан с ингибированием продукции провоспалительных медиаторов, а также стимуляцией анаболических и замедлением катаболических процессов в матриксе хряща. Препарат вводится в полость коленного сустава в дозе 2 мл 1 раз в неделю, всего 5 введений на курс. При двустороннем гонартрозе возможно введение остенила одновременно в оба коленных сустава по 2 мл в каждый.Кроме того, было показано, что некоторые НПВП могут снижать синтез простагландинов в ЦНС, включая ПГE, ПГF и ПГI. Относительным противопоказанием для проведения терапии является наличие синовита. Клинический эффект был более выражен у больных с I–II рентгенологическими стадиями гонартроза. Переносимость препарата была хорошей, лишь одна пациентка отметила локальное усиление болей в месте инъекции спустя несколько часов после проведения процедуры.2, в том числе и НПВП местного действия в виде мазей, кремов, гелей, которые, как правило, лишены побочных эффектов, характерных для препаратов системного действия.Препарат назначается 3–4 раза в день в течение 4–14 дней, доза зависит от величины пораженного сустава полоска длиной 1–2 см на мелкие суставы, 5–10 см – на крупные.

Полученные результаты подтверждают данные других авторов о возможности достижения значимого клинического эффекта у больных с гонартрозом после курса локальной терапии остенилом 3.

Комплексная терапия заболеваний суставов предусматривает применение лекарственных средств, купирующих болевой синдром, а также препаратов базисной терапии, которые существенно различаются в зависимости от патогенеза суставного синдрома. С учетом того, что в подавляющем большинстве случаев болевой синдром при суставной патологии обусловлен развитием воспалительных изменений, в комплексной терапии обязательным является использование нестероидных противовоспалительных препаратов НПВП, обладающих одним общим свойством – способностью ингибировать синтез простагландинов ПГ путем подавления циклооксигеназы–1 и/или–2 ЦОГ–1,2. В частности, было установлено, что некоторые препараты из группы НПВП, проникающие через гематоэнцефалический барьер, препятствуют обработке ноцицептивных сигналов в спинном мозге. Различная степень эффективности и различные механизмы ингибирования ЦОГ, а также вариабельность других фармакодинамических и фармакокинетических свойств НПВП, по–видимому, и лежат в основе объяснения если не объясняют полностью весьма широкого спектра их фармакологической активности. Наиболее часто при заболеваниях суставов назначаются «стандартные» НПВП – диклофенак, кетопрофен, напроксен и др., эффективность которых уже достаточно хорошо изучена. Вместе с тем длительное системное применение НПВП нередко приводит к развитию НПВП–индуцированных гастропатий, проявляющихся эрозиями часто множественными, язвами антрального отдела желудка и/или 12–перстной кишки и желудочно–кишечными кровотечениями 8. Использование селективных и специфических ЦОГ–2 ингибиторов позволило существенно улучшить профиль желудочно–кишечной безопасности НПВП, однако последние данные свидетельствуют о возможном повышении частоты сосудистых катастроф при длительном применении препаратов этой группы рофекоксиба, вальдекоксиба и др. 13.

В связи с этим в комплексной терапии заболеваний суставов широко используются лекарственные средства для локальной терапии табл. При их применении терапевтическая концентрация действующего вещества создается в коже и глубжележащих структурах непосредственно в месте нанесения, а в общий кровоток поступает лишь незначительное количество препарата, что практически исключает развитие системных побочных эффектов. Важным является и то, что при комплексном применении местных и системных НПВП во многих случаях удается уменьшить или отменить дозу последних, что существенно снижает риск развития НПВП–индуцированных гастропатий.

Локальные формы НПВП назначают при умеренной интенсивности болевого синдрома при моно– и– олигоартритах, энтезитах, травматических повреждениях мышц, связок и др. Наиболее часто в клинической практике используются мази, кремы и гели. Общими требованиями к НПВП, применяемым локально, являются возможность достижения оптимальной концентрации активного вещества в тканях–мишенях, отсутствие местных токсических и аллергических реакций, при этом метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как и при системном применении 1. Местные НПВП необходимо наносить на пораженные участки не менее 4–х раз в день, а при необходимости кратность применения может равняться 5–6 в сутки. Количество наносимой мази пасты, геля зависит от величины сустава, и для каждой лекарственной формы указывается в аннотации к препарату. Лекарственные формы в виде гелей являются более эффективными, т.к. в их состав входят спиртовые растворители, обеспечивающие быстрое проникновение активной субстанции через кожу.Финалгон наносится на пораженный участок специальным аппликатором и втирается легкими массирующими движениями. Важным является также их высокая гигиеничность и экономичность. Клиническая эффективность Финалгеля была продемонстрирована в многочисленных исследованиях при ревматоидном артрите, остеоартрозе, спортивных травмах 2.